Düzensiz Genital Kanamalar
Düzensiz genital kanama nedir?
Düzensiz genital kanama; adet kanamasının beklenenden daha sık, daha seyrek, daha uzun, daha yoğun olması veya adet dönemi dışında kanama görülmesi anlamına gelir. Kanama çoğu zaman rahim kaynaklıdır; ancak rahim ağzı, vajina, vulva, gebelikle ilişkili durumlar, enfeksiyonlar, hormonal bozukluklar veya kullanılan ilaçlar da kanamaya neden olabilir.
Tıbbi değerlendirmede bu durum sıklıkla “anormal uterin kanama” başlığı altında incelenir. Ancak her kanama yalnızca rahimden kaynaklanmayabileceği için muayene ve doğru tanı önemlidir.
“Bu kanama normal mi, yoksa araştırılmalı mı?”
Her kadının adet düzeni aynı değildir. Bazı kişilerde adetler doğal olarak daha uzun veya daha kısa sürebilir. Ancak aşağıdaki durumlar varsa değerlendirme önerilir:
Adetlerin belirgin şekilde düzensizleşmesi
Adet aralarında kanama veya lekelenme
Cinsel ilişki sonrası kanama
Normalden çok daha yoğun adet kanaması
7 günden uzun süren kanamalar
Sık ped değiştirme ihtiyacı, pıhtılı kanama
Kansızlık belirtileri: halsizlik, çarpıntı, baş dönmesi, nefes darlığı
Menopoz sonrası herhangi bir vajinal kanama
Gebelik şüphesi ile birlikte kanama
Pelvik ağrı, kötü kokulu akıntı, ateş veya kasık ağrısı ile birlikte kanama
Özellikle menopoz sonrası kanama, gebelikte kanama, ani ve çok yoğun kanama veya bayılma/halsizlik gibi belirtiler acil ya da gecikmeden değerlendirilmesi gereken durumlardır.
Düzensiz kanamaların olası nedenleri nelerdir?
Düzensiz genital kanamanın birçok nedeni olabilir. Değerlendirmede hastanın yaşı, gebelik ihtimali, adet düzeni, kullanılan ilaçlar, ek hastalıklar ve muayene bulguları birlikte ele alınır.
“Kanamanın nedeni yapısal mı, hormonal mi?”
Anormal uterin kanamalarda nedenleri sınıflandırmak için FIGO tarafından geliştirilen PALM-COEIN sistemi sık kullanılır.
Yapısal nedenler
Polipler: Rahim içi veya rahim ağzında gelişen iyi huylu doku çıkıntılarıdır. Adet arası kanama veya ilişki sonrası kanama yapabilir.
Adenomyozis: Rahim iç tabakasına benzer dokunun rahim kası içinde yerleşmesiyle oluşur. Ağrılı ve yoğun adet kanaması yapabilir.
Miyomlar: Rahim kasından kaynaklanan iyi huylu kitlelerdir. Özellikle rahim içine doğru büyüyen miyomlar yoğun ve uzun süren kanamaya neden olabilir.
Endometrial hiperplazi veya kanser: Rahim iç tabakasının kalınlaşması veya kötü huylu hastalıkları düzensiz kanamaya yol açabilir. Özellikle menopoz sonrası kanama, uzun süreli düzensiz kanama, obezite, polikistik over sendromu veya tedaviye yanıt vermeyen kanamalarda bu olasılık dikkatle değerlendirilir.
Yapısal olmayan nedenler
Pıhtılaşma bozuklukları: Ergenlikten itibaren çok yoğun adet kanaması olan, kolay moraran, burun kanaması yaşayan veya ailede kanama bozukluğu bulunan kişilerde düşünülür.
Yumurtlama bozuklukları: Polikistik over sendromu, tiroid hastalıkları, yoğun stres, kilo değişiklikleri, emzirme dönemi, ergenlik ve menopoz geçiş dönemi düzensiz yumurtlamaya neden olabilir.
Endometrial nedenler: Rahim iç tabakasının kanamayı düzenleme mekanizmalarındaki sorunlar kanamanın fazla veya düzensiz olmasına yol açabilir.
İlaçlara bağlı kanamalar: Hormonal ilaçlar, doğum kontrol yöntemleri, kan sulandırıcılar, bazı psikiyatrik ilaçlar veya tamoksifen gibi ilaçlar kanama düzenini etkileyebilir.
Henüz net sınıflandırılamayan nedenler: Bazı hastalarda kanama nedeni ilk değerlendirmede açıkça saptanamayabilir. Bu durumda takip ve gerekirse ileri inceleme önemlidir.
Tanı nasıl konur?
Tanı, yalnızca ultrasona bakılarak değil; öykü, muayene, laboratuvar testleri ve gerekli görüntüleme yöntemlerinin birlikte değerlendirilmesiyle konur.
“Doktorum benden hangi bilgileri isteyebilir?”
Değerlendirme sırasında şu bilgiler önemlidir:
Son adet tarihi
Adetlerin kaç günde bir olduğu
Kanamanın kaç gün sürdüğü
Günlük ped/tampon değişim sıklığı
Pıhtı olup olmadığı
Ara kanama veya ilişki sonrası kanama varlığı
Gebelik ihtimali
Doğum kontrol yöntemi
Kullanılan ilaçlar
Kansızlık belirtileri
Ağrı, bası hissi, akıntı, ateş gibi eşlik eden şikâyetler
Ailede kanama bozukluğu veya jinekolojik kanser öyküsü
Hastanın kanama takvimi tutması tanıda çok yardımcı olabilir.
Muayene ve testler
Gerekli görüldüğünde jinekolojik muayene yapılır. Rahim ağzı, vajina ve vulva kaynaklı kanamalar bu muayene ile ayırt edilebilir.
Sık kullanılan testler şunlardır:
Gebelik testi
Tam kan sayımı
Gerekli olgularda ferritin/demir değerlendirmesi
Tiroid testleri, yalnızca tiroid hastalığını düşündüren bulgular varsa
Pıhtılaşma testleri, özellikle ergenlikten beri yoğun kanama ve kanama bozukluğu öyküsü varsa
Smear/HPV testi, yaşa ve tarama durumuna göre
Enfeksiyon testleri, akıntı veya risk faktörü varsa
Transvajinal veya transabdominal ultrason
Histeroskopi
Endometrial biyopsi, özellikle riskli veya tedaviye dirençli olgularda
“Ultrason yeterli mi, biyopsi gerekir mi?”
Her hastaya biyopsi gerekmez. Ancak menopoz sonrası kanama, uzun süreli düzensiz kanama, rahim iç tabakası kalınlığı, obezite, polikistik over sendromu, tamoksifen kullanımı veya tedaviye yanıt vermeyen kanama gibi durumlarda rahim iç tabakasının örneklenmesi gerekebilir.
Ultrason; miyom, polip, yumurtalık kistleri, rahim boyutu ve rahim iç tabakası hakkında bilgi verir. Histeroskopi ise rahim içinin kamera ile değerlendirilmesini sağlar ve polip veya rahim içi miyom gibi lezyonlarda hem tanı hem tedavi imkânı sunabilir.
Tedavi nasıl planlanır?
Tedavi kanamanın nedenine, hastanın yaşına, kanamanın şiddetine, gebelik isteğine, eşlik eden hastalıklara ve hastanın tercihine göre kişiselleştirilir.
“Her düzensiz kanama ameliyat gerektirir mi?”
Hayır. Birçok düzensiz kanama ilaç tedavisi, hormonal düzenleme veya basit girişimlerle kontrol altına alınabilir. Ameliyat genellikle yapısal bir neden varsa, ilaç tedavileri yetersiz kalırsa veya hastanın yaşı, gebelik planı ve klinik durumu cerrahi tedaviyi daha uygun hale getirirse gündeme gelir.
İlaç ve medikal tedaviler
Demir tedavisi: Yoğun kanamaya bağlı kansızlık varsa demir desteği gerekebilir.
Traneksamik asit: Kanamanın yoğun olduğu günlerde kan kaybını azaltmak için kullanılabilir. Her hasta için uygun olmayabilir; pıhtılaşma riski açısından değerlendirme gerekir.
NSAİİ grubu ağrı kesiciler: Uygun hastalarda hem adet ağrısını hem de kanama miktarını azaltabilir.
Kombine hormonal tedaviler: Doğum kontrol hapı, vajinal halka veya benzeri yöntemler adet düzenini sağlayabilir ve kanamayı azaltabilir.
Progesteron tedavileri: Ağızdan, enjeksiyon şeklinde veya rahim içi sistem olarak uygulanabilir.
Levonorgestrel salan rahim içi sistem: Uygun hastalarda yoğun adet kanamasını azaltmada etkili bir seçenektir. İlk aylarda lekelenme veya düzensiz kanama olabilir; etkinin tam değerlendirilmesi için birkaç siklus beklemek gerekebilir.
GnRH analogları veya antagonistleri: Özellikle miyom ilişkili kanamalarda, seçilmiş olgularda ve sınırlı süreyle kullanılabilir.
Girişimsel ve cerrahi tedaviler
Histeroskopik polip çıkarılması: Rahim içi poliplerde hem tanı hem tedavi sağlar.
Histeroskopik miyom çıkarılması: Rahim içine doğru büyüyen uygun miyomlarda tercih edilebilir.
Endometrial ablasyon: Çocuk isteği olmayan, uygun seçilmiş hastalarda rahim iç tabakasının kanama kapasitesini azaltmaya yönelik bir işlemdir. Sonrasında gebelik önerilmez ve etkin doğum kontrolü gerekir.
Miyomektomi: Miyomların rahim korunarak çıkarılmasıdır. Gebelik isteği olan veya rahmini korumak isteyen uygun hastalarda düşünülebilir.
Uterin arter embolizasyonu: Miyomlara giden kan akımını azaltmaya yönelik girişimsel bir işlemdir. Her hasta için uygun değildir; gebelik planı ve miyom özellikleri dikkate alınır.
Histerektomi: Rahmin alınmasıdır. Diğer tedavilerin başarısız olduğu, ciddi semptomların sürdüğü veya uygun klinik koşulların bulunduğu hastalarda kalıcı bir tedavi seçeneğidir. Doğurganlığı sonlandırdığı için ayrıntılı bilgilendirme ve ortak karar süreci gerektirir.
Acil durumlarda ne yapılır?
Ani ve çok yoğun kanama, bayılma, tansiyon düşüklüğü, şiddetli halsizlik, gebelikte kanama veya şiddetli karın ağrısı varsa hasta acil olarak değerlendirilmelidir. Akut ağır kanamada öncelik kanamanın kontrol altına alınması, dolaşımın desteklenmesi ve gerekirse hastane koşullarında tedavidir. Hasta stabilize edildikten sonra altta yatan neden araştırılır.
Takip nasıl olmalıdır?
Takip; kanamanın şiddetine, tedaviye verilen yanıta ve saptanan nedene göre planlanır. Hastanın adet takvimi tutması, kanama miktarını ve tedavi yanıtını değerlendirmeyi kolaylaştırır.
Takipte şu noktalar gözden geçirilir:
Kanama miktarı azaldı mı?
Ara kanama devam ediyor mu?
Kansızlık düzeldi mi?
Ağrı veya bası hissi var mı?
Kullanılan tedavinin yan etkileri var mı?
Gebelik planı değişti mi?
Yeni risk faktörü veya yeni belirti gelişti mi?
İlaç tedavilerinde genellikle birkaç adet döngüsü içinde yanıt değerlendirilir. Rahim içi sistemlerde ilk aylarda düzensiz kanama olabileceği hastaya anlatılmalıdır. Cerrahi veya girişimsel işlemler sonrasında kontrol muayeneleri, patoloji sonucu ve semptomların seyri birlikte değerlendirilir.
Ne zaman tekrar doktora başvurulmalı?
Aşağıdaki durumlarda yeniden değerlendirme gerekir:
Kanamanın tedaviye rağmen devam etmesi
Kanamanın giderek artması
Yeni başlayan ilişki sonrası kanama
Menopoz sonrası kanama
Şiddetli ağrı, ateş veya kötü kokulu akıntı
Kansızlık belirtilerinin sürmesi
Gebelik ihtimali
Kullanılan ilaçlara bağlı ciddi yan etki şüphesi
Sonuç
Düzensiz genital kanama sık görülen bir yakınmadır; ancak nedeni her hastada aynı değildir. Bazı durumlarda basit hormonal düzensizlikler söz konusu olabilirken, bazı hastalarda polip, miyom, adenomyozis, enfeksiyon, gebelikle ilişkili durumlar veya rahim iç tabakası hastalıkları saptanabilir. Bu nedenle doğru yaklaşım; ayrıntılı öykü, uygun muayene, gerekli testler ve hastaya özel tedavi planının birlikte yapılmasıdır.
Erken değerlendirme hem gereksiz kaygıyı azaltır hem de ciddi nedenlerin zamanında saptanmasını sağlar.
